未來中國新型社會醫療保障探討：社會援助保障 （澳大利亞）孔保羅 社會保障體系是現代社會關係國計民生的重要內容。本文對未來中國的社會醫療保障作 了認真地探索，希望更多的讀者和作者關注這一課題並提出討論意見。——編者 引言：社會醫療保障的核心問題與目標 社會醫療保障的核心問題是什麼？目標何在？這是解決醫療保障問題必須首先搞清楚的 問題，遺憾的是很多的專家學者並不理解這一點（甚至和某些普通民眾一樣，簡單認為醫療 保障問題也就是讓人們看病不要錢）。從認識論的角度來看，中國現在的醫療保障問題不能 解決的主要原因就在於此。其實，當前醫療保障的主要問題是： a) 如何使每一個社會成員都處於醫療保障的覆蓋之下，也就是說，解決沒有能力支付 醫療費用的患者的實際困難，使他們也可以得到平等的醫療機會； b) 提高目前已經在醫療保障覆蓋下的社會成員的保障水平； c) 將醫療保障問題轉化為社會發展的槓桿。 就西方國家而言，沒有能力支付醫療費用的社會成員是： a) 未成年人； b) 大學生； c) 每月工資收入的老人； d) 低收入者； e) 失業者； f) 非法移民。 中國的情況與西方有所不同，它沒有大量的非法移民，但有龐大的農民和農民工（他們 基本上沒有醫療保障，甚至於根本沒有在醫療保障的覆蓋之中）。不過這些農民和農民工絕 大多數也都可以歸為低收入者。因此就中國的情況而言，解決醫療保障問題主要也就是解決 這些人的醫療費用承擔問題，使他們可以獲得平等的醫療機會。這是一方面。另一方面，對 於已經處在醫療保障覆蓋中的社會成員，例如城鎮醫療保障和所謂「新農合」覆蓋下的城市 居民和農民，則需要提高他們的保障水平，化解他們的醫療費用支付困難。 不少人認為，要解決上述醫療保障問題，就是給予他們更多的「福利」。除此之外沒有 任何其他的方法。因此社會保障的目標也就是增加人們的福利。其實並非如此。要解決上述 問題，絕對不是僅有增加福利一條路可走，而是有很多種不同的方法，而社會保障的目標只 是也只能是徹底解決人們支付醫療費用困難，而不是給予人們某些福利——給予福利是根本 解決不了社會保障問題的。 1.醫療費用的可承擔定律：絕大多數人可以用自己未來的收入自我保障 如果我們對目前無力承擔自己醫療費用的人士進行一個更為深入的研究可以發現：絕大 多數的人其實只是暫時付不起，而不是一生付不起。例如未成年人和大學生，只要他們長大 之後就業，就非常有可能成為「有錢人」；如果現在我們借錢給他們，解決他們的當前的醫 療費用問題，再讓他們以未來的收入，逐步償還醫療費用，那麼他們就完全可以用自己未來 的收入實現醫療費用自我保障——他們的醫療費用問題將不復存在。 對於低收入者而言也是如此。因為一方面絕大多數的低收入者的收入並不是一成不變的， 而是會不斷變化的，另一方面只要有一個支付醫療費用的緩衝期，例如有10年、20年甚至一 生的時間，可以逐步償還醫療費用，那麼即使是醫療費用較高，對他們來說也不是問題。 醫療費用的承擔能力與時間的正比關係示意圖（略） 對於沒有正常工資收入的老人也是如此。經過幾十年的積累，他們中的絕大多數往往也 積累了一定的財產，這些財產在他們過世之後，就成為遺產，任何人都沒有辦法把它帶到天 堂或地獄去的。這些遺產的總價值也是可以支撐或部分支撐老人的基本醫療費用的。 至於失業者，也不是問題，因為絕大多數的失業並不是終身的，統計表明：只要具有工 作能力、積極尋找工作，失業者就可以重新就業，而且平均重新就業的時間不會超過13周。 所以只要有一個支付醫療費用的緩衝期，失業者也是可以支撐自己的醫療費用的。 社會成員承擔醫療費用的類別示意圖（略） 2.什麼是社會醫療援助保障 社會保障可以有不同的模式，而不僅僅是一種模式，即救濟模式（遺憾的是，迄今為止 人們並沒有意識到這一點）。社會醫療援助保障，是相對於西方社會醫療救濟保障模式而言 的一種新型社會保障，其基本原則就是讓每個人可以用未來的收入實施自我醫療保障，未來 收入不足以自我保障者，由整個社會實施救濟保障。為了理解方便，這裡稱之為ABC醫療直 通車，具體要點如下： a) 社會保障體系為無力支付基本醫療費用的患者（即老人、少年兒童、大學生、失業 者、低收入者及不能立即支付巨額醫療費用的中產階級）墊付基本醫療費用，包括醫療和藥 品（這裡所謂基本醫療的涵義是指一般人們所需要的正常醫療，而不是特殊的醫療，例如沒 有必要的整容、變性、特殊藥物、日常保健等等）； b) 待這些患者形成還款能力之後，再以繳納稅費的方式，逐步償還這些醫療費用及其 利息給社會保障體系； c) 如果沒有收入，或收入低於貧困線，則可以暫緩償還，待有收入或收入高於貧困線 之後再逐步償還； d) 如果收入一直都處在生活貧困線以下，永遠不需償還（由社會保障體系承擔全部費 用）； e) 如果過世，而醫療費用尚有全部還清，其遺產首先應該用於償還醫療費用。結餘部 分歸繼承人。如果遺產不足以償還全部醫療費用，則由社會保障體系承擔； f) 對當前的醫療保障稅費實施改革，適當降低目前的收費標準及提高保障水平。 實施社會援助保障，可以立即建立起覆蓋13億人的全面而優質的社會醫療保障體系，而 且還可以產生巨大的社會政治與經濟效益，例如： 1) 可以立即實現人人在基本醫療面前全面平等，因為任何人都不存在付不起醫療費用 的問題。 2) 可以立即化解社會醫療保障費用短缺的問題，因為在每個人都是以自己未來的收入 自我保障，未來收入不足以自我保障者，才需要社會保障體系的救濟；而這部分人實際上不 足人口總數的１０％。 3) 醫療服務可以立即在公益化的基礎上完全市場化（產業化），因為即使市場化也不 會產生看不起病的問題。這就可以避免西方社會醫療保障體系所難以解決的待醫時間過長問 題，使人們有病就可以得到及時治療。 4) 政府可以節約巨大的開支，因為人人都看得起病，所以醫療服務完全可以市場化經 營，而不必由政府來實施所謂的公益化經營。這就可以使政府更大幅度地減稅和消減其它方 面對民眾的變相稅費（例如政府就可以不必依靠出售土地的方式籌集資金已滿足財政支出的 需要，從而可以極大地降低房地產的價格）。 5) 極大地促進社會經濟的發展。醫療實際上也是一種社會消費（因為它也是需要支付 費用的），而且是一種基本的社會消費。不過由於很多人無力支付醫療費用，這種基本的消 費被抑制了，這不僅造成嚴重的社會問題，更極大地制約了社會經濟的發展（人們不得不保 有一定的儲蓄以準備支付未來可能需要的醫療費用）。實施醫療援助保障，則人們就不必再 抑制這種正常的基本消費。 這種社會效果，即使是暴力革命也難以實現的。就中國而言，則完全可以說是自1949年 和1978年以來又一個社會發展的里程碑。 3.前所未有的人性化「貸款」 社會醫療援助保障是一種建立在各盡所能、各取所需基礎上的新型全面社會保障，它在 一定的意義上來看也是貸款，與一般商業貸款沒有區別，因此社會醫療援助保障也可以稱之 為社會醫療貸款保障。不過必須注意的是：社會醫療保障的這種「貸款」與一般商業貸款也 有本質不同：它是社會保障，如果收入低於貧困線，或者沒有收入，則無需償還，這是其一。 其二，獲得這種「貸款」保障的同時，還可以獲得相關醫療保障稅費減免。其三，它無須任 何人的擔保（而商業貸款一般則是需要抵押或擔保的）。這三點是任何商業貸款都不可能做 到的。因此社會醫療保障「貸款」並不是一般的商業貸款，而是一種人性化的「貸款」，是 一種新型的社會保障模式。這是一方面。 另一方面，社會醫療費用「貸款」保障，與迄今為止的社會醫療救濟保障也不同——社 會醫療救濟保障實際上就業社會救濟，接受這種救濟並不需要償還，所以它實際上也就是一 種施捨。而社會醫療費用「貸款」保障則是社會援助，是需要人們在可以承擔得起的情況下， 連同利息一起悉數償還的。因此它不是社會救濟，也不是施捨，而是一種新型的社會保障。 在這種新型的社會保障模式下，將會出現一種新型的社會關係。縱觀人類社會經濟現象，我 們可以非常清晰地發現，當財產由個體轉給另外一個個體時有三種不同的類型： a) 買賣關係（包括一般買賣、租賃等）； b) 借貸關係（包括賒賬、借貸、拆借）； c) 贈送關係（例如財產繼承，救濟等）。 在社會保障問題上，迄今為止的解決方式有兩種：一是基於前兩種關係，不聞不問；二 是基於第三種關係，一律實施救濟。目前西方社會保障體系所基於的原則就是救濟，其基本 特點就是無償性和有限性。可是相對於社會保障而言，單獨運用以上三種經濟關係中的任何 一種都不能解決問題，甚至於引起災難。我們需要而且也必須汲取上述三種關係中適用於社 會保障的部分，建立一種新型的社會經濟關係作為社會保障體系的構建基礎。這種關係既非 買賣關係、也不是借貸關係，更不是簡單的贈送關係，而是三者的結合，既是買賣、借貸又 是贈送的經濟關係——這就是： a) 當社會成員本身因經濟收入的原因還不能承擔教育、就業、健康、養老乃至住房所 需要的費用時，由社會保障體系來承擔全部責任； b) 而當社會成員因為解決了上述問題，從而形成了足夠的還款能力之後，則要求他們 必須在不影響其基本生活的前提下、逐步償還全部費用及其利息，並包括所有的服務費用在 內； c) 除非發生意外或其它可以接受的原因導致其暫時或永久性喪失其工作能力——在這 樣的情況下則由社會保障體系予以暫緩或完全豁免其償還責任。 對於這種新型的社會經濟關係，我們稱之為ABC經濟關係。我們不能不承認，這種關係 實際上是一種各取所需與各盡所能的社會關係，是非常公平合理的——它既可以使失業者得 到有效的失業保障，又可以避免給家庭、政府和社會保障體繫帶來不堪承受的沉重負擔。而 社會醫療援助保障就是基於這種新型的社會關係。因為它在任何一個患者發生支付醫療費用 的困難時，為他們提供全面的費用援助，而一旦患者產生的還款能力則需要連同利息一起逐 步償還；可是如果患者未來的收入不足以償還（收入低於貧困線）則無需償還。 應該看到，建立在這一基礎上的社會保障體系，與今天西方社會救濟保障體系所形成的 大鍋飯有著本質的不同，而且它是非常符合各取所需各盡所能的社會基本公平原則的，是社 會主義合理性（全面幫助每一個社會成員）與資本主義合理性（等價交換原則）的巧妙融合。 4.新型社會撫養模式 迄今為止人類社會的撫養和贍養的基本模式是：中間一代撫養下一代，同時贍養上一代。 因此現在下一代和上一代的醫療費用承擔主體實際上還是家庭的中間一代——他們繳納稅費 給社會保障保障體系和政府，社會保障體系和政府再將這些通過稅費收集到的資金全部或部 分用於社會醫療保障。 社會醫療援助保障，是一種新型的社會撫養和贍養模式，在這種模式下，下一代和上一 代通過獲得社會「貸款」保障而事先獲得自己未來的收入，以解決自己的醫療費用問題，而 不再依靠中間一代的撫養和贍養。所以它和社會救濟保障分屬兩種不同的模式。 需要注意的是：如果家庭不必承擔下一代和上一代的醫療費用，而是由上一代和下一代 自己通過已經獲得的未來收入和今後去世後的遺產來承擔，則絕大多數家庭承擔醫療費用的 能力就會得到空前提高。因為在通常的情況下，家庭的中間一代是少數（在中國，隨著獨生 子女政策的繼續實施，將會出現一個中間一代需要撫養和贍養7個人乃至15個人甚至於更多 人的局面）。因此社會援助保障對於家庭經濟結構的變化具有革命性的意義。它必將極大提 高家庭在各個方面的經濟支付能力，包括醫療費用的承擔能力，優化家庭生活質量。 5.社會保障體系不會虧損 實施醫療費用援助保障，絕大多數的「貸款者」是可以償還醫療費用給社會保障體系的。 當然也不能排除，有一些人未來的收入不足以自我保障，例如喪失了工作能力的殘疾人士、 因意外而突然去世的人士和絕對的低收入者。可是這樣的人比例並不高（應該不會超過人口 的10%）。 另一方面，社會保障體系實際上對每個社會成員都承擔著不可推卸的保障責任，因此如 果社會保障體系不是對社會成員實施援助保障，就得實施救濟保障。二者必居其一。而實施 了援助保障，就無需再實施救濟保障。因此社會保障體系可以節約巨大開支——社會保障體 系援助的對象越多，它所節約的醫療救濟費用也就越大。在這樣的情況下，即使有20%的患 者最終無法部分或全部償還醫療費用，社會保障還是收大預支，因為它不必救濟80%社會成 員。而如果不是實施援助保障，它就必須救濟100%的社會成員。這是其一。 其二，社會保障體系「貸款」給患者不會產生賴帳問題。因為任何社會保障體系都由一 個收費體系和一個付費體系組成的系統，這一系統應該也可以也必須覆蓋每個社會成員。賴 掉社會保障的債就是賴掉了自己的社會保障，因此社會保障體系「貸款」給患者，不會產生 賴帳不還問題。即使產生了，也不會有損失。所以社會保障體系本身就是一個天然的資金周 轉的安全保障平台。所以社會援助保障不會給社會保障體系造成虧損，而只會降低其開支。 6.援助越多越省錢 傳統的西方社會救濟保障，救濟對像越多，則開支越大。這是西方很多國家限制移民、 盡可能降低社會保障標準和增加對民眾的稅收的根本原因，也是美國一部分民眾強烈反對奧 巴馬醫療改革的關鍵所在。但是社會援助保障則不然：它所援助的對象越多就越省錢。 這裡我們在從個人平均醫療費用的支出和當今中國納稅人所繳納的醫療保障稅費來做一 個分析說明。如果要達到歐盟國家目前的醫療保障水平，則中國醫療保障的支出應該占ＧＤ Ｐ的10%不到。這裡暫且以10%來計算。2008年中國GDP為31萬億左右，10%也就是3.1萬億； 而根據官方公佈的統計數據，2008年底全國總人口為13.2800億人。這就是說，要達到歐盟 國家目前的社會醫療保障水平，則人均年平均醫療保障費用需要在2335元左右，平均每月僅 為195元。而2008年，中國的人均壽命約為72歲，以此推算，按照2008年的物價和GDP標準， 中國民眾平均一生的醫療保障費用需要不到17萬。 那麼當前中國一個普通的就業者所繳納的醫療保障稅費是多少？由於中國目前的社會醫 療保障體系並不是全國統一的，因此不同的地區有所不同。以北京地區為例，在2008年，即 使一個最低收入的就業者及其僱主每月所需繳納的最低標準醫療保障稅費，平均也已超過 270元人民幣，而且其中還不包括工傷、生育、附加醫療保險。如果將這些費用也計算在內， 則這一費用就更超過357元。如果說個人職業平均生涯為41.5年，則按照這一最低標準所繳 納的醫療保障稅費就超過了17萬。可見，只要有工作，即使對於收入較低的就業者而言，17 萬的醫療保障費用也是毫無疑問可以承擔的（因為他們現在實際上已經在提供繳納醫療保障 稅費的方式自己承擔了這種費用）。如果再加上死後不必帶到天堂去的遺產，可以自己承擔 醫療費用的人士會更多。 對於因沒有收入而付不起醫療費用的未成年人、大學生而言，他們一般都是可以就業的 （現在有很多人對於大學生就業有一種錯覺，認為大學生找不到工作就是社會就業機會短缺 造成的，是無法解決的。其實並非如此，大學生找不到工作僅僅是在畢業之後的一個短時期 之內找不到工作，隨著畢業時間的延長，一般在52周之內就可以找到適合自己的工作）。其 他失業者也是如此。 至於老人，前面我們也已經談到，他們雖然往往已經沒有工資收入，可是他們往往經過 一生的積累，多少也已經有一些根本無法帶到天堂去的財產。因此完全可以在他們過世之後 用於償還醫療費用（西方的「反向貸款」就是利用這一原理）。當然不可否認，現在有一些 老人比較貧困，財產的價值也不足以自我保障。不過就整個社會而言，他們所佔的人口比例 並不會太高。對於這樣的人，社會保障有責任提供全面救濟保障，否則就違背了文明社會的 最基本原則。 或許會有人質疑：中國的農民其人均年收入目前剛剛突破5000元，還有許多失業者，他 們收入有限，甚至於沒有收入。因此要他們以未來的收入實施自我保障是不可能的。其實這 只是一個假像：因為實施社會醫療援助保障，是讓每個人都以自己未來的收入自我保障，在 這種情況下，儘管農民人均年收入是5000元，可是他們無需承擔孩子和老人的醫療費用，因 為孩子和父母可以獲得社會醫療援助保障，所以農民家庭負擔將大大減輕，其支付能力遠遠 超過了年人均收入5000元的概念。另一方面，如果給予農民以足夠的償還醫療費用的緩衝期， 使他們可以用一生的收入來逐步償還，則絕大多數的農民也是可以用自己未來的收入實施自 我保障的。此外，社會援助保障不僅可以應用於醫療，也完全適合教育和就業及養老，在這 樣的情況下，農民的收入將會立即得到大幅度增長。 只有那些永久性的窮人——收入永久性低於貧困線，且去世後沒有任何財產的人，才無 力承擔或無力全部承擔自己的醫療保障費用。而這種永久性的窮人，絕大多數是喪失工作能 力且無財產的人士，他們所佔的人口比例，應該不會高於10%。可見，絕對付不起醫療費用 的患者，通常不會超過社會總人口的10%。所以，社會保障貸款給每個患者之後，只需要救 濟保障10%左右的人口，而不必再救濟保障100%的人口（而對於絕對支付不起醫療費用的部 分社會成員，即使社會保障不「借醫療費」給患者，也不能推卸保障責任，否則就違背了文 明社會的基本原則）。 7.資金消耗無底洞的消失 任何社會救濟保障體系，實際上都是一個資金消耗的無底洞。因為它實施救濟之後是無 需被救濟者償還任何費用的，即使被救濟者成為百萬富翁也不例外。被救濟者僅僅需要繳納 稅費而已（這種稅費與絕大多數人所獲得的救濟在數量上是完全不同的）。這是一方面。另 一方面，救濟是沒有底線的，隨著社會救濟的發展和生活水平的提高，救濟的水平也必須相 應地提高，發展救濟就會越來越失去作用。所以，它對於資金的需求是無限的——它是一個 資金消耗的無底洞。西方社會經濟之所以在二次大戰之後發展滯緩，關鍵的原因就在於在二 次大戰之後西方各國都建立起了社會救濟保障體系，也就是說都出現了資金消耗的無底洞。 它像一個怪獸一樣，吞噬了西方經濟發展的活力。 救濟保障體系資金來源示意圖（略） 但是，社會援助保障體系則完全不同。因為它是建立在各取所需各盡所能基礎上的，也 就是說，是需要被援助者在形成還款能力之後，連同利息一起逐步償還的，除非其收入低於 貧困線。而至少有90% 被救濟者可以償還這種費用。在這樣的情況下，社會保障體系就可以 產生合理的利潤，而且僅僅需要救濟保障不到10%的絕對貧困者。在這種情況下，它就不再 是資金消耗的無底洞——無需多少年，它就可以形成一個自我資金循環體系，它的主要資金 來源就可以不是政府的稅收，而是自身的資金運作。所以，社會醫療保障體系也就轉化成為 一個資金周轉的安全保障平台。 社會援助保障資金運作示意圖（略） 由於社會保障體系不再是一個資金消耗的無底洞，而是一個資金周轉的安全保障平台， 因此它就可以想金融體系借貸，來解決當前資金的短缺問題。而由於社會保障體系的可靠性 和它不再是資金消耗的無底洞，同時它的資金是用於基民生，在這樣的情況下金融機構是非 常願意貸款給它的——這種貸款，實際上是金融機構求之不得的最優質貸款。因此，社會保 障體系的資金短缺問題將不復存在：任何一個國家都可以立即建立起全面的全民的優質的社 會保障體系（在這種情況下，美國的醫療保障改革困境將不復存在）。 8.高質量醫療保障 任何社會救濟醫療保障，都不可能是一種真正的高質量保障，而是有限的低水平保障。 因為救濟是一個無底洞，為了節約資金，或者說受資金的限制，任何一個國家的醫療救濟保 障體系都不可能完美無缺。事實也正是如此。目前西方國家的社會醫療服務，都存在著兩個 方面的問題，這就是：服務質量差（主要表現為就醫等待時間超過了病情允許的限度），許 多藥品、一些專科需要自己承擔部分或全部費用（即使患者沒有能力也是如此，因此總是有 一些患者根本沒錢看病）。而在中國更存在所謂「大病封頂」的規定，倘有大病，一些家庭 難免有傾家蕩產之虞。所以在中國，即使在城鎮醫療保障的覆蓋之中，也需要另外購買商業 性醫療保險。 可是在醫療援助保障模式下，這些問題都可以得到完美解決。因為如果患者付不起正常 醫療所需要的費用，就可以獲得醫療援助保障——「醫療費用貸款」，而且如果今後沒有能 力償還就可以減免。而正常的醫療可以包括所有的專科（甚至於牙科）和所有的藥物，只是 不包括那些非必要的醫療和藥物，如一個正常的女人非得要做變性手術成為一個男人，或者 患小病卻拒絕使用常規藥品，而一定要使用根本沒有必要的高級藥品等等。 所以，社會醫療援助保障的保障水平，完全可以也必定可以超過傳統的救濟保障。在這 種保障面前，可以說是基本上實現了人人在醫療面前平等（而這是救濟保障根本不可能達到 的目標）。 還需要指出的是：當前醫療救濟保障水平不高的一個重要原因是佔人口總數一小部分的 就業者（納稅人）承擔著全部社會成員的醫療費用。而在實施社會醫療援助保障之後，這一 問題將不復存在——因此納稅人可以適當的減輕稅費負擔。 9.醫療保障應該是全面援助體系 人類社會醫療保障體系應該是一個全面援助體系，它應該保證每個社會成員在患病時可 以及時得到平等的資料，無論其貧富、膚色、種族、信仰如何；但是它同時也不應該是一個 「大鍋飯」，不應該對任何一個實際上可以承擔醫療費用的人實施無償救濟（無論其是否可 以即時承擔還是逐步承擔醫療費用）。 更為簡單地說，在文明社會，任何一個社會成員出現醫療費用困難時，都應該獲得社會 醫療保障，但這並不意味著必須對每個人都實施無償救濟，更不需要我們用部分人當前的收 入來實施救濟性保障。對於可以自己承擔的人，根本沒有必要「錦上添花」。而對於僅僅是 暫時付不起費用的患者，我們也應該建立使他們可以逐步承擔醫療費用的緩解機制，讓他們 自己以未來的收入自我保障，而不是無償救濟。只有對付不起醫療費用的患者才需要實施無 償救濟，才需要我們「雪中送炭」——我們不能允許有任何人因貧窮而得不到醫療機會。 可是西方社會醫療救濟保障並沒有對患者的支付能力加以嚴格區別，而是都不加分別地 一律實施救濟性保障，這既不符各取所需、各盡所能的社會基本公平原則，更造成了資本主 義社會的「大鍋飯」（實際上它與計劃經濟體制下的「大鍋飯」沒有任何不同）。 在這樣的情況下，西方社會保障體系當然就需要消耗巨大的資金，而且不可避免地成為 一個資金消耗的無底洞。西方社會之所以無法承受醫療保障的沉重負擔，之所以要進行社會 保障制度改革，關鍵就在這裡。不打破「大鍋飯」，則西方社會保障根本不可能有前途，西 方社會經濟就根本不可能恢復活力，重新走上高速發展的道路。可是非常遺憾，迄今為止的 西方各國醫療保障改革，僅僅是圍繞著消減醫療保障展開的，而不是圍繞著打破這個「大鍋 飯」展開的，因此根本上行不通的。西方醫療保障改革失敗的關鍵就在這裡。 由此可見，社會援助保障模式是當前世界各國的唯一合理選擇——世界各國都應該以社 會援助保障取代社會救濟保障。◆